BÖBREK NAKLİ NEDİR? NEDEN GEREKLİDİR?

Böbrek nedir?

Böbrekler karnın arka duvarında yerleşmiş yaklaşık 120 mm uzunluğunda iki adet organdır.

Vücudumuzun su ve tuz dengesinin sağlanmasının yanısıra kan üretimi ve kemik sağlığı gibi pekçok fazla bilinmeyen göreve sahiptir. Vücutta oluşan toksik maddelerin, metabolizma sonucunda ortaya çıkan atık maddelerin ve ilaçların atılımı böbreklerden olur.

Böbrek nakli neden gerekir?

Böbrekler en çok kan alışverişi olan organlardan biridir. Bu sebeplerle böbreklerin hastalanarak devreden çıkması durumunda Böbrek Yetmezliği ortaya çıkar ve bu işlevler gerçekleştirilemez.

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Tedavisi

Son dönem böbrek yetmezliği geliştiğinde tedavide iki seçenek karşımıza çıkar;

• Böbrek Nakli,
• Diyaliz.

Kronik böbrek yetmezliğinin ideal tedavisi böbrek nakli (Renal Transplantasyon) dir. Böbrek nakli hastayı bir diyaliz merkezine haftada 3 gün bağlı kalmaktan kurtarır, daha özgür bir hayat sunar ve hayat kalitesini arttırır.

Böbrek Nakli Ankara içinde Prof. Dr. Beril Akman'ın uzun yıllardır hizmet verdiği bir uzmanlık alanıdır. Bu konu ile ilgili bilgilendirmeyi sık sorulan sorular ve cevapları olarak aşağıda bulabilirsiniz.

Genellikle takiplerde GFH 30 ml/dk altına düştüğünde hasta ile görüşülerek durum değerlendirmesi yapılır ve tedavi seçenekleri konusunda bilgi verilir. Sonrasında hastanın isteği gözönüne alınarak uygun tedavi için hazırlıklara başlanır.

Eğer böbrek nakli isteği varsa hastanın vericilerine ulaşması istenir, uygun verici adayları seçilerek kontrolleri yapılır ve gerekli hazırlıkları gerçekleştirilir. Alıcı da böbrek nakli öncesi gerekli bölümler tarafından değerlendirilerek tedavisi düzenlenir, beklemeye geçilir. Diyabet hastalarında GFH 15 ml/dk, diğer hastalarda 10 ml/dk olduğunda böbrek nakli gerçekleştirilir. Üremik sendrom ya da sıvı yükü varsa bu değerlerin beklenilmesi sözkonusu değildir, işlem daha önce de yapılabilir.

Böbrek nakli nedir?

Böbrek nakli crossmatch negatif olduğu gösterilen ve kan grubu uyumlu vericiden alınan böbreğin alıcının genellikle sağ kasık bölgesine yerleştirilmesi şeklinde gerçekleşir. Alıcının kendi böbreklerinde enfeksiyon riski yaratacak durum, çok sayıda yer kaplayan kistler ya da aşırı büyüme yoksa alınmasına gerek yoktur.

Şüphesiz böbrek nakli olan kronik böbrek yetmezliği hastalarının yaşam süresi ve hayat kalitesi diyaliz tedavisi görmekte olanlara oranla daha fazladır. Ancak böbrek nakli ile yaşam normale dönmekle birlikte diyet, egzersiz, immunosupresif (bağışıklık sistemi baskılayan) ilaçların düzenli kullanımı ve düzenli doktor takibinde kalmak şarttır.

Hiçbirşey yokmuş gibi davranmak nakil olan böbreğin reddi ile sonuçlanabilir. Ayrıca böbrek naklinde kullanılan ilaçlar enfeksiyonlara yatkınlığı arttırmakta ve bazı hastalıkların gelişimine yol açabilmektedir. Bunların erken teşhis ve tedavisi, nakledilen böbreğin sağkalımı için önemlidir. Dolayısıyla böbrek naklinin başarısı iyi bir hazırlık, başarılı bir cerrahi ve iyi bir hasta uyumu ile mümkündür.

Erken ya da preemptif böbrek nakli nedir?

Son dönem böbrek nakli tanısı konulduğunda diyaliz tedavisine hiç başlamadan böbrek nakli yapılmasına preemptif, çok kısa süreli diyalize girildikten sonra yapılmasına ise erken böbrek nakli denir. Her ikisi de hastanın yaşam süresi ve böbrek naklinin başarısı için önerilmektedir.

Hastanın işinden geri kalmaması, hayat kalitesinin yüksek ve uzun vadede nakilli böbrek ömrünün uzun olması açısından faydalıdır. Bu sebeple GFH değeri 30 ml/dk altına düştüğünde hasta bilgilendirilir ve olası böbrek vericilerinin hazır beklemesi sağlanır. Böylece diyaliz ihtiyacı ortaya çıktığında hasta beklemeden böbrek nakli olabilir.

Böbrek nakli olan kişi aktif hayatına geri döner, çalışıp üretebilir, eğitimine kaldığı yerden devam edebilir, evli olanlar doğru zamanlama ile çocuk sahibi olabilir ve diğer tedavi yöntemlerinden daha yüksek hayat kalitesine sahip olur.

Böbrek vericisi kimler olabilir?

Böbrek nakli kan grubu uyumlu canlı ya da kadavra vericiden gerçekleştirilir.

Canlı vericiden böbrek nakli planlanan kişinin kan bağı bulunan akrabaları tercih edilir. Ancak bu şekilde vericisi olmayan böbrek nakli adaylarının eşi veya gönül bağı olan arkadaş, dost, iş arkadaşı benzeri tanıdıkları böbrek nakli ekibi tarafından uygunluğu değerlendirildikten sonra verici olabilir. Akrabalık olmayan vericiler için hazırlanan dosya Sağlık Bakanlığına bağlı Etik Kurul tarafından değerlendirilir ve onay verilirse böbrek nakli gerçekleştirilir.

T.C. vatandaşı olan tüm diyaliz hastalarının kadavra listesine alınması istenmektedir. Diyaliz merkezleri yeni diyalize başlamış hastaları kadavra listesine alınmak üzere yönlendirmekle görevlidirler. İlgili merkeze giden hasta biyokimyasal ve radyolojik tekiklerden geçtikten sonra gerekli konsültasyonları tamamlar, onayları alır. Gerek görülen operasyon, koroner anjiyografi, diş çekimi benzeri tedavileri tamamlar.

Sonrasında kadavradan böbrek nakli bekleme listesine kayıt işlemi yapılır. Bekleme süresince periyodik olarak bu tetkiklerin yenilenmesi gerekir. Kadavra bekleme listesinde olan hasta, uygun kadavra kendi kan grubunda bulunduğu takdirde, doku uyumu değerlendirmesine göre ilgili merkez tarafından çağırılarak tekrar hazırlık tetkikleri ve onayları alındıktan sonra böbrek nakline verilir.

Böbrek nakli için canlı ya da kadavra verici arasında fark var mıdır?

Her zaman canlı vericiden yapılan böbrek naklinde böbrek sağkalımı ve ömrü daha iyi bulunmuştur. Ancak kan grubu ve doku uyumu, hastaya ait tıbbi özellikler de önemlidir.

Kadavra bekleme süresi pekçok ülkede uzundur, kültürel özellikler göre yıllar sürebilir. Diyaliz başlangıcından böbrek nakline kadar geçen sürenin uzun olmasının da böbrek nakli başarısını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bu sebeple öncelik kısa süre içinde canlı, hatta kan bağı olan böbrek vericisinden böbrek nakli olmalıdır.

Böbrek nakline engel durumlar nelerdir? Kimler verici olamaz?

Böbrek nakli alıcısının sağlık açısından sorunsuz ve dengede olması beklenir. Bu sebeple alıcı tıbbi ve psikososyal yönden detaylı değerlendirilir. Bu arada ortaya çıkan sorunlar nakil öncesi tedavi edilir.

Böbrek yetmezliğinin sebebi,yapılacak olan böbrek naklinin başarısı açısından büyük önem taşır. Örneğin Kemik iliğini etkileyen amiloidoz, multiple miyelom ve gamopatiler mutlaka böbrek nakli öncesi uzman onayı gerektirir. Aktif enfeksiyon var ise mutlaka nakil öncesi tedavi edilmelidir, aksi takdirde nakil sonrası verilecek olan ilaçlar bağışıklığı baskıladığından enfeksiyonun tüm vücuda yayılmasına ve ciddi sağlık tehdidi oluşturmasına yol açacaktır.

Hepatit C ve aktif kanserler (lokalize melanom dışındaki cilt kanseri, prostat kanseri ve 1 cm.den küçük asemptomatik böbrek kanseri haricindekiler) mutlaka operasyon öncesinde tedavi tamamlanmalı ve remisyondan emin olunmalıdır. Operasyona ve anesteziye engel olabilecek ve sonrasında nakledilen böbreğin etkilenmesine yol açabilecek kalp, akciğer ve karaciğer hastalıkları yönünden araştırma yapılmalı ve nakil öncesi ilgili bölümlerin onayı alınmalıdır. İlerleyici nörolojik hastalıklar, ilaç, alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı ve psikiyatrik hastalığı bulunanlarda böbrek nakli önerilmez.

İleri yaşta böbrek nakli adayları nakil sonrası böbrek sağkalımı ve gelişebilecek riskler yönünden detaylı değerlendirilmelidir.

Hipertansiyon hastalarının verici olabilmesi için tansiyonun kaç ilaçla kontrol altında tutulduğu önemlidir. Hedef organ hasarı olmaması ve tansiyonun kontrol altında olması gerekir. Böbrek alıcısı operasyon öncesi kalp muayenesinde şüpheli bir durum varsa koroner anjiyografi ve gerekirse koroner bypass operasyonu yapılmalı, sonrasında onay alırsa hasta böbrek nakline verilmelidir. Böbrek nakli sonrasına

Böbrek taşı olan ya da düşüren alıcı ve verici adayları ise Amsterdam kriterlerine göre değerlendirilerek uygun olup olmadıkları belirlenir.

Diyabet sistemik bir hastalıktır ve beraberinde başka hastalıkların da eşlik etme olasılığı yüksektir. Diyabet tanısı olan ve tedavi alan kişilerin böbrek nakli vericisi olması uygun değildir. Böbrekler diyabetten etkilenmiş olabilir ve kendileri de ileride böbrek yetmezliği olma olasılığına diğer adaylardan fazla sahiptirler. Ancak insülin direnci olan verici adayları gerekli tetkikler yapıldıktan sonra değerlendirilir, gerekirse diyet ve egzersiz programına alınarak izlenir. Bunlar sonucunda uygun koşullar sağlanabiliyorsa verici olmaları onaylanır.

Diyabet hastalarının böbrek nakli olması geçmişte fazla onaylanan bir durum değildi. Bunun sebebi böbrek naklinden sonra erken dönemde steroid ve immunsupresif ilaçların yüksek dozlarda kullanılması gerekliliğinin şeker kontrolünü güçleştirmesi ve rejeksiyon riskini beraberinde getirmesiydi. Ancak günümüzde yeni immunsupresif ilaç seçenekleri ve yeni nesil diyabet ilaçları ile bu durum çok daha iyi kontrol altına alınabilmektedir. Diyabete sıklıkla eşlik eden damar sertliği ve hipertansiyon yakın takipte tutulmalıdır.

Birden fazla organ nakli mümkün müdür? Ne zaman gerekir?

Tip 1 Diyabete bağlı böbrek yetmezliği için böbrek nakli planlanıyorsa, mutlaka Pankreas nakli ile birlikte yapılması önerilir.

Karaciğer ve böbrek yetmezliği birarada bulunuyorsa bu durum nakile engel değildir. Hatta karaciğer ve böbrek naklinin birlikte yapılması ağır bir süreç ve zor olmasına karşın karaciğer böbreği rejeksiyondan korumaktadır.

Kemik iliği ve böbrek yetmezliği birlikte bulunan durumlarda nakil yapılacağı takdirde aynı vericiden kemik iliği ve böbrek alındığı takdirde nakil sonrası immunosupresif ilaç kullanımı en aza iner, hatta bazıları gerekmeyebilir. Bu durumda detaylı bir hazırlık ve işlem sonrası yakın takip gerekmektedir.

Böbrek nakli ameliyat nasıl olur? Böbrek nakli hazırlık için ne gerekir?

Böbrek nakli ameliyatı nasıl olur? Böbrek nakli hazırlık için ne gerekir? Böbrek nakli hazırlığı ne kadar sürer? gibi sorulara cevaplar olarak; Böbrek nakli ameliyatında kan grubu uyumu böbrek nakli için çok önemlidir. Her ne kadar literatürde kan grubu uyumsuz yapılan nakil örnekleri mevcut olsa da sonrasında nakil olan böbreğin ömrü daha kısa, rejeksiyon riski daha yüksek ve kullanılan immunsupresif ilaç dozu çok daha yüksek (dolayısı ile ilaç yan etkileri ve enfeksiyon riski yüksek) bulunmuştur.

O kan grubu Evrensel verici (tüm kan gruplarına verebilir) AB kan grubu Evrensel alıcı (tüm kan gruplarından alabilir)dır. Diğer kan grupları ise kendi grubundan ya da evrensel vericiden alabilirler (örneğin A grubu, A ve O grubundan alır).

Böbrek naklinde en önemli faktör crossmatch testidir. Alıcı ve verici arasında duyarlılığı gösterdiğinden ‘negatif’ olması gereklidir. Aksi takdirde operasyon sırasında çok hızlı rejeksiyon gelişir ve hastanın hayatını tehdit edebilir.

Kan, idrar ve radyolojik testlerden geçen hasta, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, psikiyatri kesin olmak üzere gerekli tüm konsültasyonlar ile operasyon onayını alır. Alıcı ve vericinin sonuçları organ nakli koordinatörü, cerrahlar ve nefrologun katıldığı konseyde değerlendirilir ve onaylanır. Sonrasında yatış günü verilir.

Genellikle bilindiğinin aksine hastanın kendine ait böbrekleri çıkarılmaz, yerinde kalır. Ancak enfeksiyon riski varsa, karın içinde çok yer kaplıyorsa çıkartılması gerekebilir. Yeni gelen böbrek genellikle sağ kasık bölgesine yerleştirilir ve ana damarlara ve mesaneye bağlanır. Sonrasında muayene edildiğinde kasık bölgesinde kolayca elle hissedilebilir.

Böbrek vericiden çıkartılacak böbrek operasyon öncesi yapılan böbrek anjiyografi sonucuna göre konseyde belirlenir. Böbrek vericisinden laparoskopik yöntem ile kapalı olarak böbrek çıkarılır.

Böbrek alıcısı canlı vericiden nakilde yaklaşık 7-10 gün, kadavradan nakilde 10-20 gün kadar hastanede kalabilir. Böbrek nakli vericisi ise 3-5 gün sonra evine dönebilir. Bu süreler nakledilen böbreğin işlevine başlamasına göre daha kısa ya da daha uzun olabilir. Kadavradan böbrek nakillerinde erken dönemde bir süre daha diyaliz desteğine devam edilmesi gerekebilir. Nakil sonrası immunosupresif tedaviler başlanır, erken dönemde yüksek dozlarda kullanılır ve sık takip gerekir.

Böbrek Nakli Riskleri

• Kanama veya pıhtılaşmaya bağlı emboli,
• Rejeksiyon (böbrek reddi),
• Enfeksiyon,
• Cerrahiye bağlı sorunlar (ureter anastamoz yerinden kaçak, damar anastamoz yerinden kanama gibi, fıtık),
• Anestezi ile ilgili sorunlar,
• Kalp-damar ya da akciğer sorunları,
• İmmunosupresif ilaçlara bağlı yan etkiler (akne, kilo artışı, ödem, tansiyon ve şeker yüksekliği, enfeksiyon, diyare, karın ağrısı, saç dökülmesi vs.),
• Uzun dönemde artmış kanser riski (Kaposi sarcomu, lenfoma),
• Uzun dönemde artmış viral enfeksiyon riski ( CMV, EBV, Polyoma BKV),
• Uzun dönemde diyabet, hipertansiyon ve ateroskleroz riski.

Yeni gelen organın yabancı olarak algılanmaması için immun sistemin baskılanması gerekir, bunun için verilen tedaviye ise immunsupresif ilaçlar denir. Nakilli böbrek durduğu sürece nefrologun belirlediği dozlarda, belirli aralıklarda kontrolde kalarak immunosupresif ilaçların kullanılması gerekir. Aksi takdirde immun sistem yeni gelen organı yabancı kabul eder ve reddeder, bu duruma Rejeksiyon adı verilir.

Operasyon öncesi başlanan ve sonrasında devam edecek bu ilaçlar ile ilgili eğitim böbrek alıcısına verilir, diyet tedavisi ve sıvı tüketim bilgisi anlatılır. İmmunosupresif ajanlar ile ilgili oluşabilecek şeker ve kolesterol yüksekliği, kilo artışı, ödem, ellerde titreme, ishal, artmış enfeksiyon riski, uzun dönemde ortaya çıkabilecek kanser riskleri ile ilgili bilgilendirme ve nelere dikkat edilmesi, hangi durumlarda nefrologa hemen başvurulması gerektiği konusunda eğitim verilir. Nakil hastası düzenli ilaç düzeyi ve böbrek fonksiyon testlerinin kontrolü için programa alınır.

Genellikle immunosupresif ilaçların dışında başka hastalıklar için de ilaçlar verilebilir. Nakil hastasının enfeksiyonu söz konusu olduğunda mutlaka nefroloji değerlendirmesi gerekir, önerilecek antibiyotiklerde doz ayarlaması gerekebilir ya da bu antibiyotikler kullanılmakta olan immunsupresif ilaçların kan seviyelerini etkileyebilir. Bazı tüketilen gıdalar da ilaç düzeylerinde değişikliğe ve dolayısıyla böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir.

Nakil hastası eve gittikten sonra düzenli ilaç kullanımı, kontrol, diyet ve egzersiz yapmalıdır. Böbrek naklinin başarısı ve takılan böbreğin ömrü bunların disiplinli bir şekilde uygulanmasına bağlıdır.

Böbrek nakli hastasında rejeksiyon (böbrek reddi) belirtileri nelerdir?

Nakledilen böbreğin reddedilmekte olduğu nereden anlaşılır? Nakledilen böbreğin bir başkasından alındığı asla akıldan çıkartılmamalıdır. Bu sebeple ömürboyu disiplinli şekilde diyet, egzersiz ve ilaç kullanılmalı, herşey tamamen normale dönmüş gibi davranılmamalıdır. Bazen tıbbi takip ve hasta uyumu ne kadar iyi olursa olsun rejeksiyon yaşanabilir.

Ateş yüksekliği, nakil böbrekte ağrı ve hassasiyet, kilo artışı ve ödem, idrar çıkışında azalma başlıca rejeksiyon belirtileridir.Rejeksiyon operasyon sırasında, yatış süresince, takipler sırasında veya yıllar sonra ortaya çıkabilir.

Rejeksiyon ihtimali her böbrek nakli hastası için farklıdır. Son yıllarda immunosupresif tedavilerin çok gelişmiş ve çeşitli olmasından kaynaklı olarak rejeksiyon durumu görülme ihtimali daha azalmıştır. Bu durumda zamanlama çok önemlidir, ne kadar erken yakalanırsa sonuç o kadar iyi olur.

Alıcının hastalığını, ilaçların etki ve yan etkilerini iyi bilip, ortaya çıkan durumu erken fark etmesi ile birlikte, son yıllarda farklı rejeksiyon tedavi seçeneklerinin olması ve hızlıca rejeksiyon tedavisinin başlanması, çoğu zaman böbreğin fazla zarar görmesini önler. Böbrek nakli hastalarının nakil üzerinden ne kadar zaman geçerse geçsin mutlaka düzenli takipte kalması gereklidir.

Böbrek naklinden sonra çalışmak uygun mudur?

Böbrek naklinin amacı hastanın aktif günlük hayatına dönebilmesi, verimli bir insan olabilmesi ve hayat kalitesinin yüksek olabilmesidir. Bu sebeple böbrek nakilli hastaların çalışmasında sakınca yoktur.

Böbrek nakli sonrası 3. aydan itibaren iş hayatına geri dönebilir. Hastanın evden çalışması mümkün ise kendini iyi hissettiği en erken döemde çalışmaya başlayabilir. İş hayatında enfeksiyon riski yüksek ve ağır işlerde çalışması önerilmez. Çalışmaya başlama süresi ve işin durumuyla ilgili kararlar için böbrek nakil ekibi değerlendirme ve yönlendirme yapmalıdır.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalmamak için korunmak şarttır. Böbrek naklinde belirli bir süre (en az 1 yıl) tamamlandıktan sonra, kadın hastaların gebe kalmasında sakınca yoktur. Ancak gebelik öncesi nefroloji kontrolü ve onayı şarttır.

Yapılan detaylı tetkiklerle nakil böbrek açısından sorun olup olmadığı belirlenir ve eksik vitaminler başlanır. Gebelik sırasında bazı tansiyon ve immunosupresif ilaçların kullanımı anne karnındaki bebek açısından sorun teşkil edeceğinden, en az 6 haftaöncesinden gerekli ilaç değişiklikleri gerçekleştirilir. Gebelik söz konusu olduğunda hastanın Nefroloji ve Kadın Doğum bölümleri tarafından yakın takibi gerekir.

Böbrek nakli sonrası diyet yapmak gerekir mi? Böbreğe iyi gelen besinler nelerdir?

Böbrek nakli sonrası diyet kısıtlaması azalır. Daha önce yasaklanan bazı yiyeceklerin yenilmesi mümkün olabilir. Ancak nakil sonrası kullanılan ilaçların vücutta tuzu tutarak tansiyonu yükseltme, kan şekerini etkileyerek diyabet hastalığına yol açma ve kolesterol değerlerinin yükselterek damar sertliğini arttırma özellikleri vardır.

Böbrek nakli sonrası her hastanın kendi değerlerine uygun şekilde kalp dostu diyet yapması çok önemlidir. Kullanılan ilaçlardan kaynaklı hızlı kilo artışı söz konusu olabilir. Operasyon yerinde fıtık gelişmesine yolaçabileceğinden hızlı kilo artışı istenmez.

Günlük sıvı alımının yeterli olması nakil edilen böbreğin çalışması için çok önemlidir. Hiçbir besin mucize etkiye sahip değildir. Tam tersi bazı şifalı kabul edilen bitkiler ve tedaviler böbreklerden atıldığı için zararlı olabilir. Herhangi bir diyet önerisi için mutlaka Nefrolog ve diyetisyen ile iletişim kurmak, nakil edilen böbreğin ve hastanın sağlıklı olması için büyük önem taşır.

COVID-19 nedeniyle böbrek nakli olmak riskli midir?

Böbrek nakli ameliyatı öncesi ve sonrası erken dönemde (ilk 3 ay) immunosupresif tedaviler en yüksek dozda kullanılmakta, nakil böbreğin durumuna göre bu yüksek doz tedavilerin süresi uzayabilmektedir. Bağışıklık sisteminin güçlü şekilde baskılanması enfeksiyon riskini arttırır.

Bağışıklığı baskılanmış olan böbrek nakli hastalarında COVID-19 gibi bulaşma riski yüksek ve ağır seyreden bir enfeksiyon gelişmesi hayati tehlike oluşturma yönünden çok risklidir. Diyaliz tedavisi ile geçici bir süre izlenebilecek olan böbrek nakli adayının enfeksiyon sıklığının azaldığı ve çevresel faktörlerin en uygun olduğu dönemde böbrek nakline verilmesi, sonrasında en iyi şekilde korunması büyük önem taşır.

Böbrek alıcı ve vericisinin böbrek nakli ameliyatı öncesi testleri yapılır. Bu sebeple nakledilen böbrek ile enfeksiyon taşınma riski düşüktür. Böbrek naklinin yüksek riskli bölgelerde yapılması ya da operasyon öncei 14 gün içinde bu bölgelere seyahat edilmiş olması önerilmez.

Korona aşılarının böbrek nakli hastalarına uygulanabilir mi?

Böbrek nakli hastaları yüksek risk grubunda olduğundan aşılama mutlaka önerilir. Ancak korunma için canlı aşılar yapılamaz. Moderna ve BioNTEC gibi mRNA içeren aşılar ile yapılan çalışmalara dair şubat 2021 tarihli açıklamalarda, böbrek nakli hastalarında kullanımı güvenli bulunmuştur.

Türkiye’de halen kullanılmakta olan Sinovac inaktif aşıdır ve teorik olarak böbrek nakli hastalarında uygulanması mümkündür. Fakat sinovac aşısının böbrek nakli hastalarında kullanımı ile ilgili bilgiler henüz yetersizdir.